城镇职工基本医疗保险门诊共济政策解读

门诊共济是改革职工医保个人账户后，将普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，持续提升保障水平，提高医保基金使用效率，切实减轻参保职工医疗费用负担，进一步健全互助共济、多重保障的职工基本医疗保险制度。

门诊共济分为个人账户保障和普通门诊费用保障。

一、个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为每人每月90元。

个人账户资金可以结转使用和继承。职工参保关系在省内转移时，个人账户结余资金不转移。职工跨省调出或调入时，个人账户结余资金由转出经办机构会同转入地经办机构办理转移手续，原则上不得提取现金。

参保人员因去世等原因终止职工基本医疗保险关系的，可申请办理个人账户结余资金支取手续。

二、普通门诊共济保障实行市级统筹管理。

保障范围：参加平凉市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保职工），在定点医疗机构（村卫生室、定点诊所除外）门诊就医时产生的政策范围内检查、化验、治疗及药品费用。门诊共济待遇与基本医疗保险待遇享受时限一致。

保障标准：一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按比例结算。

报销比例：一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在三级定点医疗机构就医的，在职职工报销比例为55%，退休人员报销比例为60%；在二级定点医药机构就医的，在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为65%；在一级定点医药机构就医的，在职职工报销比例为65%，退休人员报销比例为70%。

门诊共济单独核算，不挤占住院及其他门诊费用保障额度。参保职工一个自然年度内，门诊慢特病报销费用达到最高限额后，未报销的政策范围内费用（不包括按比例应由个人自付的费用）可在门诊共济限额内予以报销，与普通门诊报销合并计算。

门诊共济医疗费用支付范围按甘肃省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医用耗材目录》管理规定执行，乙类药品先由个人自付10%、乙类项目和耗材先由个人自付15%后，再纳入政策范围内费用按比例予以报销。

下列情形产生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用(温馨提示：各参保单位务必按月及时缴纳职工医保费用)。

（二）门诊使用“双通道”管理谈判药品和产前门诊检查费用。

（三）按职工医保门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用。

（四）其它不符合职工基本医保政策规定的医疗费用（如在非定点医疗机构就医）。

门诊共济实行直接结算。参保职工在定点医疗机构就医时，可持本人医保电子凭证、身份证或社保卡，按照我市门诊共济政策实行直接结算；因各种原因未直接结算的，需先行结清费用，返回参保地经办机构申请零星报销。报销时需提交以下资料：

1. 门诊费用发票原件；

2. 门诊购药处方、检查报告单等；

3. 社保卡复印件，没有社保卡的提供身份证和银行卡复印件（注明户名和开户行网点）；

4. 委托代办时，代办人除携带以上资料外，还需提供代办人身份证复印件。

来源：医疗保险经办工作小组