泾川县人民政府办公室关于印发《泾川县“十四五”全民医疗保障规划》的通知

各乡（镇）人民政府，县直各部门，驻泾各单位：

     《泾川县“十四五”全民医疗保障规划》已经县政府同意，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

泾川县人民政府办公室

2022年7月10日

泾川县“十四五”全民医疗保障规划

为深入贯彻省市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步推进全县医疗保障工作高质量发展，保障全县人民健康，根据《平凉市人民政府办公室关于印发平凉市“十四五”全民医疗保障规划的通知》和《泾川县国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》精神，结合我县医疗保障工作实际，制定本规划。

一、规划背景

“十三五”期间，全县认真贯彻落实党中央、国务院和省、市决策部署，深入推进医疗保障事业改革发展，医疗保障体制机制更趋完善顺畅，医疗保障管理和服务水平显著提高，为全县经济社会发展发挥了更加有力的兜底保障作用。我县医疗保障专职机构组建成立，工作力量全面加强，职能作用发挥更加明显；深入推进职工和居民医保市级统筹，基本医保统筹层次得到提高，全民医保目标基本实现，全县参保率稳定在 95%以上，实现了应保尽保；医疗保障待遇政策更趋科学完善，职工基本医疗保险和生育保险合并实施，医保待遇报销比例不断提高，职工和城乡居民基本医保最高支付限额分别达到8万元和6万元，城乡居民大病保险、医疗救助阶梯减负功能逐步完善，群众获得感持续增强；重点领域改革取得突破，医保药品目录动态调整机构有效落实，药品集中带量采购工作实现常态化，国谈药品制度落地见效，城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药机制普遍建立，总额控制下按病种付费为主的多元复合式支付方式改革全面推进；医保基金科学管理体系不断完善，职工和居民基本医保基金筹集、管理和使用机制有序运行，定点医药机构协议管理更加规范，基金监管安全态势基本形成，职工和居民基本医保基金可用量充盈；助力打赢脱贫攻坚战，对建档立卡贫困人口全面实施基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，助推全县6.62万贫困人口实现脱贫；疫情防控措施得力，认真落实先治疗后结算、患者零自付的政策，紧急拨付集中救治专项预付金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，会同财政部门在医保基金中单列专项资金，积极筹措新冠疫苗及接种费用3378.12万元，推进了全民免费疫苗接种，及时降低新冠病毒核酸检测价格，助推扩大核酸检测覆盖面；医保信息化、标准化建设取得历史性突破，推进运行全国统一的医疗保障信息平台，15项全国统一的医保信息业务编码标准推广应用，医保电子凭证累计激活超过9.8万人，医保服务逐步迈入“码时代”；医保经办标准化规范化有序推进，医保政务服务事项实施清单管理，优化经办流程，精简办事材料，压缩办理时间，异地就医备案服务更加便捷，门诊费用异地直接结算稳步推进，医保服务质量明显提升。

全县医疗保障事业经过快速发展，民生保障作用更加突出，为医疗保障事业高质量发展创造了有利条件。但应清醒认识到，全县医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题还比较突出，可持续发展面临风险挑战，受全县常住人口逐年减少，城乡居民参保缴费受制因素增大，门诊共济保障能力相对不足，重大疾病保障还有短板，基金监管及医疗保障经办服务力量不足，基金监管任务依然繁重，医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强。

“十四五”时期，医疗保障工作要着眼全县经济社会发展战略全局，精心谋划，改革创新，完善医疗保障制度体系，提升医疗保障治理能力，有效保障人民群众健康，为建设富裕文明幸福美好新泾川发挥更好的兜底保障作用。

二、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，推动医疗保障高质量发展，使全县人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。

1.坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善中国特色、符合县情特点的医疗保障制度。坚持统一性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。

2.坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

3.坚持保基本、可持续。坚持实事求是、尽力而为、量力而行的原则，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

4.坚持系统高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系与基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。

5.坚持优质服务。深入推进医疗保障领域“放管服”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更加高效、便捷的服务。

6.坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标。

“十四五”时期，我县医疗保障事业发展的总体目标是实现多层次医疗保障制度体系的成熟定型。根据省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，持续推进基本医疗保险实现应保尽保、应缴尽缴，职工基本医疗保险门诊统筹和共济制度全面实施，跨省异地就医门诊实现直接结算，支付方式改革取得明显成效，基金监管体制机制进一步优化，医药服务价格形成机制更加完善，医疗保障协同治理体系基本形成，医疗保障公共管理服务水平明显提高。到2025年，全县医疗保障关键领域改革基本完成，基本建成公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，实现医疗保障高质量发展。

1.建设公平医保。医疗保障市级统筹全面做实，积极配合推进省级统筹。严格落实待遇清单制度，实现待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题解决取得实质性进展，制度间、群体间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升，长期护理保险制度建设有序推进。

2.建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，医疗保险依法治理和监管能力明显提高，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范、高效，医保管理逐步从政策调节向法治治理转变。

3.建设安全医保。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，信息平台运维安全平稳，数据安全有效保障，医保基金监管制度体系健全完备，基金安全得到有力保障。

4.建设智慧医保。推进运用全省统一的医疗保障信息平台，着眼全县医保业务实际需要，积极开发完善医保系统功能模块，医保标准化、智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务更加优质。

5.建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类保障有机衔接。医保、医疗、医药、医养、医改 “五医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。

三、主要任务

（一）健全多层次医疗保障制度体系。

1.持续提升基本医疗保险参保质量。

全面覆盖、分类参保。按照应参尽参、依法参保的要求，落实全民参保计划。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

优化服务、便捷参保。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传。优化城乡居民参保缴费服务，强化政府考核，进一步增强乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务与商业银行等部门“线上+线下”的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

技术支撑、高质量参保。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人社、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。充分利用全国医疗保障信息平台和全省医疗保障信息平台，全面清理无效、重复参保数据，有效识别参保人员状态，提升参保质量。

2.完善基本医疗保障待遇保障机制。

完善基本医疗保险待遇制度。加强基本医疗保险主体保障功能，职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医保门诊共济保障机制，同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇，完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。

落实医疗保障待遇清单制度。规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。建立健全重大事项请示报告制度。

规范补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。

健全统一规范的医疗救助制度。认真落实全省统一的医疗救助政策。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。科学确定救助范围，全面落实重点救助对象参保缴费资助政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，建立依申请救助制度，增强医疗救助托底保障功能。规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。

有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，构建医疗保障防贫减贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。继续实施资助参加基本医疗保险、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策。开展因病返贫致贫风险监测工作，建立防范和化解因病致贫返贫主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。

完善重大疫情医疗保障机制。严格执行国家制度安排，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费。积极推进落实国家和省上特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度有关政策规定，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制。加强与卫健部门衔接，统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策。继续落实生育保险待遇保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。落实城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

3.优化基本医疗保障筹资机制。

完善多元筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助，缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩。执行国家和省上基本医疗保险基准费率制度。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。探索应对人口老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。

巩固提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹成效。积极做好省级统筹各项工作。

强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。加强基金中长期精算，建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建风险预警和收支平衡机制。探索建立医疗保险基金绩效评价体系，促进基金中长期可持续。

4.鼓励商业健康保险发展。

鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，提高保障水平。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新保障内容，提高保障水平和服务能力。

完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业健康保险产品，促进基本医疗保险与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保险互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。推进基本医疗保险与商业保险、医疗互助等各类医疗保险的数据共享和“一站式”结算。

加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高保障服务能力。

5.支持医疗互助有序发展。

加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，推进“一站式”结算，提高服务保障能力。充分发挥医疗保障和医疗互助的协同效应。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，更好减轻职工医疗费用负担。

6.稳步推进长期护理保险制度。

按照省市的统一部署，积极推进长期护理保险工作，完善多渠道筹资机制，合理确定保障范围和待遇标准，实行全省统一的长期护理保险失能评估标准。做好长期护理保险基金与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长期护理保险经办服务体系，探索推进长期护理费用异地直接结算，逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理保障需求，完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

（二）优化医疗保障协同治理体系。

7.持续优化医疗保障支付机制。

统一医保目录管理。落实省级基本医保目录调整政策，完善国家谈判药品供应保障方式，建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求，提升用药可及性。按规定落实好省级增补药品的消化退出工作。

深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，建立精准、科学、有效的支付方式制度，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，支持建立分级诊疗体系，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算与点数法相结合，全面推行区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费。到2025年，区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。开展门诊支付方式改革。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策，探索开展中医适宜技术和优势病种支付方式改革，开展医保支付方式改革绩效评估。

健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用，适应药品、医用耗材阳光采购和集中带量采购要求，结合基金承受能力以及群众医药费用负担，探索建立健全相配套的医保支付规则体系。完善医保医疗服务项目范围管理，明确医保准入、支付、监管政策，提高医疗服务项目管理水平，逐步建立科学、公正、透明的动态调整机制，促进医疗服务新技术、新项目有序发展，为基本医疗提供更有价值的供给。

健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。有条件的医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，提高医保基金使用效益。

加强医疗保险定点管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医疗保险协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，落实定点医药机构退出机制。

8.健全医药服务价格形成机制。

深化药品、医用耗材集中招标采购制度改革。完善药品分类采购政策和动态调整机制。建立健全药品、医用耗材集中带量采购工作体制机制，认真落实国家和省上组织的集中带量采购工作，推进药品、医用耗材集中带量采购常态化。依托全省统一的招标、采购、交易、结算、监督一体化招标采购平台，推进医保基金与医药企业直接结算，完善支付标准与招标采购价格协同联动机制。落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。

完善药品和医用耗材价格治理机制。构建以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，健全价格信息共享机制、医药价格监测预警机制，建立医药价格和招采信用评价制度。灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，持续治理药品、高值医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。优化医疗服务价格项目审核和动态调整机制。完善新增医疗服务价格项目受理审核办法。医疗服务价格调整时，重点考虑中医等体现技术劳务价值的医疗服务项目。

深化医疗服务价格改革。建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、灵敏有度的价格动态调整机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。健全医疗服务价格项目进入和退出机制。完善公立医疗机构价格监测机制，逐步理顺比价关系，统筹兼顾医疗发展需要和各方承受能力，优化诊疗服务价格结构，逐步提高医疗服务收入占公立医院收入的比例。根据医疗机构等级、专业地位、功能定位等因素，合理确定相关价格，有效引导患者合理就医。及时审核新增医疗服务价格项目，支持临床新技术、新项目的应用。

9.加快健全基金监管体制机制。

建立健全监督检查制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强日常监管，推行专项整治、飞行检查、重点检查、专家审查、数据筛查等多形式检查监管制度，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，确保基金安全。健全“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。加强医保基金监管执法人员业务培训，提高医保专业水平，提升行政执法能力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量协助医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

全面建立智能监控制度。依托全省统一的医保信息平台，不断完善智能监控规则，优化智能监控流程，开展药品、医用耗材进销存实时管理。积极探索将按病种分值（DIP）付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全字段、全方位、全流程、全环节智能监控转变。

建立医疗保障信用管理体系。逐步建立医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。建设医疗保险信用积分数据管理系统，制定医疗保险信用积分管理办法，利用医疗保险信用积分确定信用主体等级，将各类医疗保险违规经济处罚与医疗保险信用积分直接关联，形成可视化监管和透明科学决策。对监管对象实行差异化监管措施，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

健全综合监管制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力，实施联合惩戒。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件，向纪检监察机关移送相关案件线索。

完善社会监督制度。发挥社会监督作用，构建多方协同的基金安全防控体系，推动政府治理、社会监督、舆论监督良性互动。完善第三方绩效考核制度、社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，健全完善要情报告制度。用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的收集遴选和公开通报。建立信息强制披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。

10.加强医疗、医保、医药、医养、医改有效联动。

优化提升医疗卫生服务体系。发挥医保基金的战略购买作用，探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，建立“总额付费、加强考核、结余留用”机制，支持紧密型城市医联体、紧密型县域医共体等整合型医疗卫生服务体系建设，推动优质资源扩容布局，促进基层医疗机构发展，加强首诊行为管理，加大差别化支付激励政策，推进基层首诊制落实，实现医疗优质资源、患者、基金三下沉。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善医疗机构医保管理制度。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、上门医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

提高医药产品供应和安全保障能力。深化审评审批制度改革，推动医药产业各领域协同创新平台建设，推进落实省级中药材标准和中药饮片炮制规范，鼓励和支持创新药品、医疗器械的研发和应用。有序推进药品追溯体系建设，支持电子处方流转。完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。健全完善药品监管制度机制，科学有序实施监督检查，持续提升药品不良反应监测、药物滥用监测的有效性。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，拓展供应渠道，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。

强化协商共治机制。探索形成医疗保险利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判机制。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。开展区域协商共治试点工作，促进医药领域各利益主体协同发展。

深入推进医养结合。将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围，厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，结合落实长期护理保险制度，逐步增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目，推动医养深度融合，助力医养机构健康发展。

深化医疗保障制度改革。发挥医保基金杠杆撬动作用，助力医疗机构提升核心服务能力，推动医疗机构高质量发展，推进健康泾川建设。

（三）构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。

11.健全医疗保障公共服务体系。

加强经办服务体系建设。完善经办管理制度，加快医保服务标准化、规范化建设，推进落实全省统一的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。大力推进医保经办服务下沉，进一步加强医保经办工作力量，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强医疗保障服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

提升医保经办服务效能。执行全省统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医疗保险关系转移接续、异地就医住院直接结算等公共服务网上办理，实施异地门诊和购药直接结算。探索实施“视频办”，推进高频医疗保障政务服务事项“异地通办”。深化医疗保障系统作风建设，建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线，实施“好差评”制度，提高医保公共服务运行效率和服务质量。

全面推进异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，提高异地就医线上备案率和直接结算率，实现住院、门诊费用线上线下一体化直接结算。

健全完善医保协议管理。简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序，定期修订医保服务协议范本，加强事中事后监管。推进落实跨统筹区就医协议管理机制。

探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医疗保障部门职能建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用。加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医保服务的关联度和协调性。

12.强化法治支撑。

加快医疗保障法治建设。积极贯彻实施各项医疗保障法律法规，推进依法行政。深化“放管服”改革，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格按重大行政决策程序，加强行政规范性文件的制定和监督管理。

规范医疗保障行政执法。落实医保行政处罚程序规定，统一执法文书样式、行政执法指引，规范行政执法自由裁量权。改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强医疗保障执法人员业务培训，不断规范执法行为，全面提高执法队伍的整体能力和水平。

13.推动安全发展。

强化基金管理，全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险。落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强内部控制，梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。

14.加快医疗保障信息化建设。

加快推进医疗保障信息化建设。推进运用好全省统一的医疗保障信息平台，动态维护医保药品、医用耗材、医疗服务项目分类与代码等15项医保信息业务编码标准，全面推进医保信息业务编码贯彻应用。推进数据迁移等工作，对接市上相关系统，全面提升数据质量和使用效能。探索医疗保障信息化区块链技术结合，利用大数据、区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用，更好服务医保科学决策和便民服务。

完善“互联网+医疗健康”医保服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”领域，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。

提升医疗保障大数据综合治理能力。按照全省统一的医疗保障信息平台要求，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、使用，为基金监管、药品采购、公共服务等业务提供数据支撑，为参保群众提供更加便捷、可及的医疗保障服务。完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。

15.健全标准化体系。

完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更好的作用。强化标准实施与监督，向定点医药机构提供标准服务。

加强重点领域标准化工作。实行全省统一的医疗保障业务标准和技术标准，落实全省基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。

四、实施保障

（一）加强组织领导。建立健全部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，提高医疗保障改革协同推进效能。会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨行业的重大问题。积极争取省市层面的政策支持和工作指导，提高政策改革的前瞻性和引领性。立足实际、科学谋划，精心部署、扎实推进，确保医疗保障规划落到实处，规划目标如期实现。

（二）健全实施机制。建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。完善“动态监测—中期评估—总结评估”的规划实施监测评估体系，综合运用部门考评和第三方评估手段抓好监测评估工作，动态监测重点任务进展、主要指标完成情况，严格把握中期评估节点，做好相关目标任务调整，按期开展总结评估。

（三）强化队伍建设。把政治标准和政治要求贯穿融入干部队伍建设全过程，加强政治历练，强化政治担当，站稳政治立场，提升政治素养。强化重点岗位权力监督，打造一支忠诚、干净、担当的高素质干部队伍。充实医疗保障工作力量，打牢工作基础。坚持事业为上，以事择人，聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，打造一支专业化、规范化、职业化的医保工作队伍。大力开展业务练兵，不断提升经办人员服务能力和服务水平。

（四）落实监督考核。建立规划实施工作责任机制，制定规划目标任务分解落实方案，明确规划各项任务责任主体、实施时限。将医疗保障规划重点指标的完成情况纳入政府绩效考核体系，作为各乡镇（社区）政府和相关部门考核的重要依据，推动规划重点目标的落实。加强对规划实施情况的监测、评估和反馈，确保规划实施不打折扣。

（五）做好宣传引导。坚持正确政治导向，加强医保政策宣传解读，合理引导社会预期，及时回应群众关切，广泛凝聚共识。加强规划宣传引导工作，提高医疗保障工作的社会知晓度，提高人民群众对医保工作的社会参与。建立健全医保社会舆情收集处置机制，及时回应社会关切，在全社会形成关心、支持、参与医疗保障制度改革的良好氛围。

相关文件：关于对《泾川县“十四五”全民医疗保障规划》的政策解读