关于对《泾川县“十四五”全民医疗保障规划》的政策解读

一、起草背景

全民医疗保障制度是我国医药卫生体制5项核心制度之一，是“健康中国2030”战略的核心组成部分。十九届五中全会提出“健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设”，明确了医保事业的发展蓝图。十九大以来，中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”。首次以中共中央、国务院名义印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，确定了中国特色医疗保障制度体系框架、发展目标和改革任务。国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，为依法保障基金安全奠定了坚实基础。省上印发了《中共甘肃省委甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，市医保局、市委编办、市发改委等15个部门《关于印发平凉市深化医疗保障制度改革实施方案的通知》，为我县医疗保障制度发展指明了改革方向，提供了改革依据。

2022年3月，市政府办公室印发《平凉市“十四五”全民医疗保障规划》后，县政府主要领导批示要研究制定我县“十四五”全民医疗保障规划。为认真贯彻县政府领导重要批示精神，经过广泛征求各乡镇、各部门意见建议，认真研究分析讨论，结合我县医疗保障工作实际，制定出台《泾川县“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），对推动全县医疗保障事业高质量发展，更好做好民生保障工作，更加有力维护社会和谐稳定，加快促进建设富裕文明幸福美好新泾川具有十分重要意义。

二、发展目标

到2025年医疗保障制度更加成熟定型；基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。提出“十四五”时期我县医疗保障事业要建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保 “五个医保”目标任务。

三、主要章节内容

《规划》共分为4个部分，第一部分为“规划背景”，第二部分为“总体要求”，第三部分为“主要任务”，第四部分为“实施保障”。

（一）“规划背景”总结了全县医疗保障事业“十三五”期间取得的发展成绩，分析了当前和今后工作中存在的困难和问题。

（二）“总体要求”明确了“十四五”期间全县医疗保障事业的指导思想、基本原则与发展目标，提出了指标体系。其中：

发展目标提出了建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保“五个医保”的目标；

指标体系主要从参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理、优质服务等五个方面明确了15项具体量化指标。

指标确定情况：

一是全力推进全民参保。参保是享受待遇的前提，为扩大医保待遇享受面，确定“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上，持续巩固拓展参保率，改善参保质量，实现全民参保。

二是有效巩固医保待遇。明确“十四五”期间职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%，建立重大疾病保障制度，有效建立防范因病返贫和因病致贫机制。

三是持续维护基金安全。明确提出“两个更加适应”的要求，即基本医疗保险基金收入规模与经济社会发展水平更加适应，基金支出规模与基金收入水平、群众基本医疗需求更加适应。坚持量力而行，尽力而为，确保医保基金安全、可持续。

四是努力减轻就医负担。具体体现在两类五项指标上。第一类是支付方式改革指标，明确按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%，解决小病大治、资源浪费等问题。第二类是“集采”改革指标，包括公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品（不含中药饮片）金额占比、耗材金额占比分别达到90%和80%，药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到5大类以上，让人民群众获得更有价值的医药服务并减轻就医经济负担。

五是加快实现便捷服务。到2025年，市外住院费用直接结算率达到80%以上，有效解决群众就医“垫资”问题和返回参保地手工报销周期长的问题。医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%，节省群众等待时间，减少相关成本。医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。在推进智能化信息化的同时，要求所有的医疗保障政务服务事项均可在窗口办理，以适应多样化服务需求，满足老年人等特殊人群的医保政务服务需求。

（三）“主要任务”明确了“三大体系”建设任务和围绕“三大体系”建设需推进落实的15项具体工作任务。其中：

“三大体系”建设任务指健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系；

“15项具体工作任务”细化了我县“十四五”时期医疗保障重点任务。明确了参保缴费、待遇保障、筹资运行、商业健康保险、医疗互助、长期护理、医保支付、医药服务价格、基金监管、医药服务供给侧改革、医疗保障服务、法治支撑、安全发展、信息化建设、标准化体系等15个方面的重点工作任务。一是提升基本医疗保险参保质量。实施全民参保计划，落实困难群众分类资助参保政策，优化城乡居民参保缴费服务，提升参保质量。稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇，完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。二是完善基本医疗保障待遇保障机制。落实医疗保障待遇清单制度，健全统一规范的医疗救助制度，实施重大疾病救助工程。有效衔接乡村振兴战略，构建医疗保障防贫减贫长效机制。完善重大疫情医疗保障机制和生育保险政策。三是优化基本医疗保障筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，巩固提高基金统筹层次，强化基金预算管理和风险预警。四是鼓励商业健康保险发展，完善支持政策，加强监督管理。五是支持医疗互助有序发展，加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接。六是稳步推进长期护理保险制度，完善多渠道筹资和管理服务。七是持续优化医疗保障支付机制。积极做好国家基本医保目录库的落地实施，健全医保支付规则体系，健全对定点医药机构的预算分配机制，加强医保定点管理。八是健全医药服务价格形成机制。深化药品、医用耗材集中招标采购制度改革，完善药品和医用耗材价格治理机制。九是加快健全基金监管体制机制。实施医保基金监管全覆盖工程，全面建立智能监控制度和医保信用管理体系，形成部门联动和社会监督工作机制。十是加强医疗、医保、医药、医养、医改有效联动。优化提升医疗卫生服务体系，提高医药产品供应和安全保障能力，强化协商共治机制。十一是健全医疗保障公共服务体系。加强经办能力建设，完善医保协议管理，实施医疗保障政务服务提升工程和异地就医结算能力建设工程，探索推进西北五省（区）区域医疗保障一体化。十二是强化法治支撑。加快医疗保险法治建设，规范医疗保障行政执法，全面提高执法队伍的整体能力和水平。十三是推动安全发展，强化基金监管，保证基金安全。加医保信息安全建设，落实安全责任，确保数据安全。十四是加快医疗保障信息化建设，全面建成全省医疗保障信息平台，完善“互联网+医疗健康”医保服务，提升医疗保障大数据综合治理能力。十五是健全标准化体系，加强重点领域标准化工作。

（四）“实施保障”提出了加强组织领导、健全实施机制、强化队伍建设、落实监督考核、做好宣传引导等五个方面的要求，保障我县“十四五”时期医疗保障重点任务落实落地。

相关文件：泾川县人民政府办公室关于印发《泾川县“十四五”全民医疗保障规划》的通知